Une pharmacienne écope d'une amende pour négligence envers la prescription d'une fillette de 6 ans

Une pharmacienne qui a donné par négligence un médicament quatre fois plus fort que ce qui lui était prescrit à une fillette de 6 ans a été condamnée par son ordre à payer une amende de 4500$.

«L’erreur de M^me Bertrand a eu des conséquences causant un retard dans le traitement de la jeune patiente auquel s’ajoutent des effets secondaires qu’elle a subis durant la période au cours de laquelle elle a reçu le mauvais médicament», est-il écrit dans une récente décision du Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec.

Membre de l’Ordre depuis 2004, la pharmacienne Catherine Bertrand, copropriétaire du Jean Coutu, situé sur la rue Sherbrooke Est à Montréal, se voyait reprocher d’avoir fait preuve de négligence, en omettant de procéder aux vérifications requises lors de la validation et de l’exécution d’une ordonnance au nom de la fillette de 6 ans.

La jeune patiente, dont l’identité est protégée par un ordre de la cour, souffrait d’hyperplasie congénitale des surrénales, une maladie dont les manifestations cliniques peuvent apparaître au niveau des parties génitales, notamment.

Même posologie

Le 8 juin 2020, Catherine Bertrand a validé une ordonnance envoyée par une médecin, mais qui avait été mal retranscrite par une technicienne en pharmacie.

Pour une raison inconnue, la technicienne avait inscrit au dossier le nom d’un autre médicament vraisemblablement beaucoup plus fort que celui qui était prévu, en conservant la même posologie.

«Le Winpred [prednisone] est un médicament quatre fois plus puissant que le Cortef [hydrocortisone] pour une dose équivalente», peut-on lire dans la décision.

Bien qu’elle connût ces médicaments, M^me Bertrand n’était pas familière avec la maladie de la fillette, est-il expliqué.

«En dépit de ceci, M^me Bertrand n’effectue pas de recherches supplémentaires sur l’indication thérapeutique et son traitement», lit-on.

Une quinzaine de reprises

Le jour même, la pharmacienne a remis le mauvais médicament pour l’enfant.

Ce médicament, dont la prise nécessite un suivi serré, lui a ensuite été donné par différents pharmaciens de l’endroit à une quinzaine de reprises, dont trois fois par M^me Bertrand.

Ce n’est qu’en novembre 2021, soit près d’un an et demi plus tard, qu’une endocrinologue de l’Hôpital Sainte-Justine a constaté l’erreur.

Le père de la fillette a par la suite déposé une demande d’enquête.

Protection compromise

Dans la récente décision, le caractère «intrinsèquement grave» de l’infraction en lien avec la profession est souligné.

«Le public est en droit de s’attendre à ce qu’un pharmacien serve le bon médicament. L’exécution d’une ordonnance est un privilège qui se situe au cœur même de la profession de pharmacien. Celui-ci a un devoir de vérification», est-il précisé.

«La protection du public est compromise de façon directe lorsqu’un pharmacien fait preuve de négligence dans l’exécution d’une ordonnance», poursuit le Conseil.

M^me Bertrand a plaidé coupable à la première occasion et a collaboré à l’enquête. Elle aurait depuis modifié sa pratique afin de s’assurer qu’une telle situation ne se reproduise plus. Elle aurait été affectée par la situation, et éprouverait des remords.