La mort du petit Thomas Audet en 2016 à l’âge de 22 mois, peu après un signalement à la DPJ, a incité le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Saguenay–Lac-Saint-Jean à revoir plusieurs de ses pratiques pour éviter une répétition d’un tel drame.

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C’est ce qu’ont témoigné tour à tour jeudi des dirigeants, anciens et actuels, du CIUSSS, devant la coroner Géhane Kamel.

L’enquête publique vise à faire la lumière sur les circonstances du décès du bambin de 22 mois. Son dossier, qui avait fait l’objet d’un signalement en mai 2016, était inscrit Code 3, soit une intervention nécessaire dans les quatre jours suivants.

Des retards et un manque de personnel devant l’abondance des dossiers ont fait en sorte que son dossier n’avait toujours pas fait l’objet d’une intervention à la mi-juin.

L’un des directeurs impliqués a avoué que la mort de Thomas Audet aurait possiblement pu être évitée.

«Thomas n’a pas eu la chance qu’on intervienne dans sa vie», a témoigné avec émotions Éric Villeneuve, aujourd’hui à la retraite, qui était directeur du service d’évaluation des signalements à la DPJ en 2016. «On aurait peut-être pu changer le cours des choses...»

M. Villeneuve a consulté le dossier de Thomas à la mi-juin 2016. La lecture du rapport médical, qui fait état de nombreuses blessures chez l’enfant, l’a convaincu que le dossier doit être traité en priorité. Il est dévasté quand il apprend le décès du bambin.

La chef de service qui a supervisé les deux intervenantes, Gina Gaudreault, a affirmé de son côté que l’analyse a été «faite dans les règles de l’art, selon la grille d’analyse en place».

La coroner Kamel a relevé le fait que le conjoint de la mère de Thomas, Maxime Patry, était connu de la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ) pour sa consommation de stupéfiants et ses problèmes d’agressivité. Son propre fils fait déjà l’objet d’un suivi auprès de la DPJ.

«Personne n’a fait le lien entre cet homme et Thomas?» a questionné Me Kamel.

«Ce n’est pas parce qu’on a cette information qu’on établit un lien», a répondu Mme Gaudreault.

Des changements

Quand le Directeur du programme jeunesse, Marc Thibault, a appris le décès de Thomas, il a fait appel aux Ressources humaines et au contentieux pour réviser le processus. Les intervenantes ont été exonérées de tout blâme.

«Elles ont fait de leur mieux avec les informations qu’elles possédaient», a témoigné celui qui est aussi directeur général adjoint du CIUSSS Saguenay–Lac-Saint-Jean.

Il a ordonné dès juin 2016 que tous les signalements concernant un enfant de moins de cinq ans soient pris en charge dans les 24 premières heures, et a permis l’embauche de personnel supplémentaire au prix d’un déficit budgétaire.

«Il n’était pas question que ça nous arrive une deuxième fois», a -t-il dit.

«C’est en quelque sorte l’héritage de Thomas, pour qu’il devienne source de vie», a commenté la coroner Kamel.

Le grand-père de Thomas, André Simard, qui a assisté à tous les témoignages, est sorti de la salle d’audience avec des sentiments partagés.

«Si ces mesures avaient été mises en place en 2016, on ne parlerait pas de Thomas, mais avec Thomas», a-t-il déclaré. «Oui, Thomas a fait bouger les choses. S’il peut en sauver un, deux ou trois, c’est magnifique.»

La coroner a demandé à la présidente-directrice du CIUSSS en 2016, Martine Couture, et à l’actuelle, Julie Labbé, si une lettre de condoléances officielle avait été envoyée à la famille de Thomas.

«Ce sera assurément l’une des recommandations de mon rapport», s’est engagée Mme Kamel. «C’est beau les organigrammes, mais voilà une mesure humaniste qui ne coûte pas cher. Vous offrez vos condoléances aujourd’hui, mais six ans plus tard...»

L’enquête de la coroner reprendra le 13 octobre prochain, avec le témoignage de Maxime Patry.