«Ça a été un méchant choc»: un aîné mort brûlé à cause de sa cigarette dans un CHSLD

Un homme souffrant de démence est mort brûlé par les flammes, après avoir été laissé sans surveillance au moins une heure dans le fumoir d’un CHSLD de la Rive-Sud.

«Ce n’est pas une manière de mourir, personne ne mérite ça», se désole Claude Moquin, de Saint-Jean-sur-Richelieu, dont le frère Denis est mort en février 2024 dans d’atroces souffrances au CHSLD Georges-Phaneuf.

Des brûlures recouvraient 70% de son corps «partiellement carbonisé», selon le coroner qui a fait enquête et dont le rapport vient d’être publié. Sa bouche était aussi pleine de suie.

Âgé de 68 ans, Denis Moquin était atteint de démence à corps de Lewy et de la maladie de Parkinson, notamment. Il ne pouvait ni marcher ni se lever par lui-même.

Il avait le droit d’aller fumer au fumoir. On lui remettait alors des cigarettes et un briquet, gardés au poste infirmier.

Mais le 4 février 2024, il a été laissé sans surveillance pendant au moins une heure dans le fumoir, lorsqu’un incendie s’est déclaré. Une flamme incandescente et une fumée blanche compacte remplissaient la pièce, du plancher au plafond, à l’arrivée des pompiers. Ils ont trouvé M. Moquin inconscient dans son fauteuil roulant.

«Méchant choc»

«Les jambes m’ont lâché [...], ça a été un méchant choc», se souvient avec émotion Claude Moquin, lorsqu’il a dû identifier le corps de son frère à l’hôpital plus tard cette journée-là.

Sa famille le croyait en sécurité au CHSLD, où elle n’avait jamais rien eu à redire sur les soins. N’empêche, M. Moquin blâme un manque de surveillance exacerbé par une pénurie de personnel.

«Il y a quelqu’un qui est allé le porter au fumoir; sachant qu’il est là, tu vas zyeuter de temps en temps», lance le chauffeur de chariots élévateurs à la retraite.

Plus qu’un tablier

Dans son rapport, le coroner note que le personnel médical n’avait «aucune vue directe sur le fumoir». Même si un tablier antifeu avait été mis sur M. Moquin, l’intention de cet équipement n’est pas «de laisser le fumeur sans surveillance».

L’absence de caméra n’a pas permis de connaître l’origine de l’incendie. Selon M. Moquin, son frère peinait à tenir des objets dans ses mains et il aurait pu laisser tomber sa cigarette.

En réponse aux recommandations du coroner, qui exigeait plus de surveillance du CHSLD, le CISSS de la Montérégie-Centre confirme avoir installé une caméra et un écran au poste infirmier.

Une ronde de surveillance toutes les 30 min a été instaurée. «Dès l’admission d’une personne fumeuse, une évaluation est réalisée afin de déterminer sa capacité à fumer en toute sécurité», précise la porte-parole Chantal Vallée.

Des drames qui se répètent

Manque de surveillance

Dès 2018, un coroner recommandait plus de surveillance des résidents de CHSLD lorsqu’ils se trouvent au fumoir, à la suite de la mort d’un homme de 92 ans à Sainte-Thérèse. L’aîné souffrant de démence a mis feu à sa chemise en voulant allumer sa cigarette au CHSLD Drapeau-Deschambault.

Pas d’alarme

À Granby, un homme de 85 ans est mort avec des brûlures au bras, thorax et aux jambes à la suite d’un incendie dans sa chambre à cause d’un briquet en 2018. Mais une défaillance du système d’avertissement d’incendie n’a pas permis au coroner d’établir quand l’incendie s’est déclenché et combien de temps il a fallu pour sortir des flammes le résident du CHSLD Marie-Berthe-Couture.

Une évaluation réclamée

En 2020, un coroner a demandé une meilleure évaluation des résidents pouvant fumer, à la suite du décès d’un homme de 77 ans à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus. L’aîné, qui utilisait son manteau pour se cacher du vent et allumer sa cigarette, malgré les avertissements de ne pas le faire, a été retrouvé en flammes environ 30 minutes après être sorti pour fumer.

Seul au fumoir

Un homme de 69 ans en perte d’autonomie et atteint d’une maladie dégénérative musculaire avait été laissé seul au fumoir du CHSLD Robert-Cliche en 2024, lorsqu’il a laissé tomber la cigarette qu’il fumait sur lui. Ses vêtements ont pris en feu et les brûlures ont précipité son décès.